گزارش موارد خاص

نام و نام خانوادگی*

جنسیت*

وضعیت بارداری*

شماره تماس*

آدرس محل سکونت*

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده*

تاریخ شروع عارضه دارویی*

عارضه چه مدت ادامه یافته است*

سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار*

سابقه بیمار:(آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و...)*

آیا عارضه مشاهده شده بعداز قطع مصرف دارو،کاهش یافته است؟*

آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟*

سرانجام عارضه دارویی

آیا عارضه دارویی منجر به بستری بیمار گردیده است؟*

یافته‌های پارکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

دارو(های)مشکوک

سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه*