دی ۵, ۱۳۹۶

سکته قلبی / نارسایی قلبی

بیماری قلبی و عروقی

بیماری های قلبی و عروقی (CVD)   با وجود اینکه از قبیل بیماری های غیر واگیر هستند، نزدیک یک سوم مرگ و میر جهانی و ۱۰ درصد از بیماری های جهانی را در برگرفته است. درحالیکه شیوع CVD در بسیاری از کشورهای پیشرفته در حال کاهش است، این دسته بیماری در کشورهای در حال توسعه در ۱۰ سال آینده رو به فزون است.  از آنجایی که کشورهای پیشرفته بسیاری از هزینه کارامد خود را در جهت پیشگیری و کنترل این بیماری ها در نظر گرفته است، نرخ شیوع بیماری های CVD در آنها کمتر است اما متاسفانه در کشورهای در حال توسعه، به دلیل عدم وجود برنامه آموزشی کافی و هر نوع اقدامات پیشگیرانه، نرخ این بیماری بسیار بالاست بطوریکه در ایران، بیشترین مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی و عروقی است. شیوع بیماریهای قلبی عروقی به ویژه بیماری عروق کرونر در ايران  %۱۹٫۴ (در افراد ۳۵  تا ۷۹ ساله) می باشد. يعني تقريبا از هر ۵ ايراني ۳۵  تا ۷۹ ساله يك نفر مبتلا به نوعی بیماری عروق کرونر است. نارسایی احتقانی قلب  باعث ابتلاي  سالانه ۵  ميليون نفر در ايالات متحده می شود كه مرگ و مير ۵ ساله آن حدود %۵۰ است.

بیماری مادرزادی به منزله بزرگترین گروه ناهنجاری های مادرزادی، با یک شیوع ۸ در هر ۱۰۰۰ تولد رخ می دهد. بخشی از این موارد در ارتباط با اختلالات کروموزومی، وضعیت اقتصادی اجتماعی، عفونت مادرزاد، عوامل تغذیه ای و آلودگی محیط زیست نیز در شیوع این بیماری نقش دارند. بیماری های قلبی موجب آسیب به سلامت جامعه و در نهایت افزایش هزینه های درمانی کشور می شود. بیماری های CVD شامل سکته قلبی، نارسایی قلبی، کاردیومیوپاتی و بیماری عروق محیطی است که در تمامی این بیماری های بخشی از سلول های قلب از بین می روند و به این ترتیب توانایی قلب در پمپاژ خون با مشکل مواجه میشود. با توجه به اینکه روش های درمانی مختلفی در جهت بهبود سلامت بیماران قلبی بوجود آمد اما متاسفانه هنوز کارایی بالایی از آنها مشاهده نگردیده است. از این رو می توان سلول هایی بنیادی را جانشین مناسبی برای سلول های از بین رفته قلب در بخشهای آسیب دیده دانست.

سلول هاي بنيادي توانايي بازسازي مجدد خود و نيز توانايي تمايز به حداقل يك و معمولا بيشتر انواع سلو هاي بالغ را دارند. پیوند سلول های بنیادی سبب می شود تا سلول های سالم جایگزین سلول های از دست رفته در منطقه ایسکمیک شده و بافت آسیب دیده قلب ترمیم شود و به این ترتیب توانایی انقباض عضله قلب و درنتیجه برون ده قلب افزایش یافته و از ورود قلب به فاز نارسایی جلوگیری شود. زير گروه مشابهي از سلول هاي مغز استخوان كه توانايي بازسازي مجدد سيستم هماتوپوئيتيك پس از پيوند مغز استخوان را دارند، توانايي تمايز به سلول های عضله قلبي، سلولهاي عضله صاف و اندوتليوم را نیز دارند.

 بهبود عملكرد انقباضي  ميوكارد شاخص موفقيت درمان خونرساني مجدد ميوكارد است كه به ميزان قابل توجهي مرگ و مير زودرس را كاهش داده و پيش آگهي را در بيماران دچار انفاركتوس حاد ميوكارد (AMI) بهبود مي بخشد. اگرچه نارسايي قلبي پس از انفاركتوس هنوز يك چالش مهم محسوب مي شود، مطالعات تجربي و باليني اخير پيشنهاد مي كند كه انفوزيون داخل وريدي يا تزريق داخل ميوكارد سلولهاي بنيادي مشتق از مغز استخوان (BMC) يا مشتق از گردش خون (CPC) ممكن است در بازسازي ميوكارد انفاركته و افزايش نئوواسكولاريزاسيون ميوكارد ايسكميك نقش داشته و منجر به بهبود پايدار عملكرد قلب بدون ایجاد عارضه جانبي مهم شوند.

بیماری ایسکمی قلبی (سکته قلبی)

تعریف بیماری: سکته قلبی (MI) و یا انفارکتوس حاد میوکارد (AMI)، معمولا به عنوان حمله قلبی شناخته شده است، عبارت است از قطع جریان خون و در نتیجه نرسیدن خون به قلب که در اثر کاهش و یا قطع ناگهانی جریان خون عروق کرونر و قلب اتفاق می افتد. بیماری های ایسکمیک قلبی را به دو گروه انفاکتوس قلبی  و نارسایی قلبی تقسیم می کنند. در در اثر انفاکتوس قلبی یا حمله قلبی٬ انهدام و مرگ سلولی دائم و غیرقابل برگشت در بخشی از عضله قلب (میوکارد)، به علت قطع جریان خون و وقوع یک ایسکمی شدید روی ‌می‌دهد. نارسایی قلبی به معنی کاهش شدید عملکرد قلب و قدرت انقباض  است که در نتیجه آن  خون به مقدار کافی پمپاژ‍ نمی شود. نارسایی قلبی زمانی رخ میدهد که قلب نمی تواند به طور موثر خون را به تمامی نقاط بدن پمپ کرده و در نتیجه اکسیژن کافی به بدن نمی رسد و در ادامه به طور جبرانی قلب بزرگ شده ، ضخامت فیبرهای عضلانی و ضربان قلب افزایش می یابد.

شایعترین علائم این بیماری، درد قفسه سینه یا احساس ناراحتی در ناحیه شانه، بازو، پشت و گردن است. سایر علائم شامل سوزش سر دل، تنگی نفس، احساس ضعف، عرق سرد و یا احساس خستگی است. در بین فاکتورهای افزایش دهنده ریسک ابتلا به سکته قلبی، فشار خون بالا (HTN) تقریبا ۴۷% آمار را به خود اختصاص داده است و از دیگر فاکتورها می توان به سیگار کشیدن، دیابت، عدم تحرک، کلسترول خون بالا، رژیم غذایی نامناسب و مصرف بیش از حد الکل اشاره کرد.

دلایل ابتلا:

شیوه زندگی: این گونه بنظر می رسد سیگار کشیدن حدود ۳۶%، چاقی حدود ۲۰% و عدم ورزش و تحرک ۷-۱۲% موارد را به خود اختصاص می دهند. علل کمتر شایع شامل استرس شغلی است که حدود ۳% را به خود اختصاص می دهد. شواهد نشان می دهد، کاهش چربی اشباع و یا افزایش چربی غیز اشباع نیز خطر حمله قلبی را تحت تاثیر قرار می دهد.

بیماریها: دیابت، فشارخون بالا، سطوح بالای کلسترول خون (سطوح غیر طبیعی لیپوپروتئین در خون)، تری گلیسرید بالا، چاقی، تعدادی از عفونت های حاد و مزمن، آنفلونزا و هلیکوباکتر پیلوری در میان دیگران به تصلب شرایین و سکته قلبی بیشترین ارتباط دارد. از عوامل دیگر می توان به جهش های ژنتیکی و وراثت نیز اشاره کرد.

تشخیص:

بعد از بررسی و معاینات صورت گرفته توسط پزشک، ممکن است موارد زیر توصیه شود.

  •  الکتروکاردیوم: فعالیت الکتریکی قلب توسط الکترودهایی که به پوست بیمار متصل می شود و بعد از ثبت، برخی از موارد غیر طبیعی در فعالیت الکتریکی قلب ، ممکن است نشان دهنده ی ایسکمی میوکارد باشد.
  • اکوکاردیوگرام. امواج صوتی به قلب فرستاده می شود و یک تصویر ویدیوئی از قلب گرفته می شود این روش به شناسایی مناطق آسیب دیده ی قلب که عمل پمپاژ خون را به خوبی انجام نمی دهند کمک می کند.
  • اسکن هسته ای. مقادیر بسیار کم مواد هسته ای به داخل خون تزریق می شود. در هنگام ورزش، ردیاب که در قلب و ریه ها جریان یافته است مانیتور می شود و در نتیجه امکان شناسایی مشکلات مربوط به جریان خون را فراهم می کند.
  • آنژیوگرافی عروق کرونر. ماده ی حاجب به داخل عروق خونی قلب تزریق  شده و سپس از آن دستگاه اشعه ایکس تعدادی عکس می گیرد ( آنژیوگرام ) که فرصت مشاهده ی دقیق داخل عروق خونی را فراهم می شود.
  • سی تی اسکن قلبی. این تست می تواند تعیین کند که آیا کلسیفیکاسیون عروق کرونر (که نشانه ی آترواسکلروز عروق کرونر است) وجود دارد یا خیر . همچنین با استفاده از سی تی اسکن شریان های قلب نیز قابل مشاهده هستند (سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر).
  • تست ورزش. زمان راه رفتن بر روی تردمیل و یا دوچرخه ی ثابت، ریتم قلبی، فشارخون و تنفس کنترل می گردد. ورزش باعث می شود قلب سریع تر و محکم تر از حالت معمول خون را پمپ کند. از همین رو تست ورزش مشکلات قلبی را راحت تر شناسایی میکند.

 

بررسی میزان شیوع بیماری:

 بررسی ها و تحقیقات در اقصی نقاط کشور نشان می دهد که سن سکته قلبی در جامعه رو به کاهش است. تغییر شیوه زندگی و گرایش به سمت غذاهای آماده، افزایش استعمال مواد دخانی و کم تحرکی از جمله پیامدها و عوارض زندگی شهری است که باعث شده آمار بیماری های قلبی و عروقی افزایش یابد. با توجه به افزایش رشد عارضه قلبی در دو دهه گذشته که قبلا بین سنین ۵۵ تا ۶۰ سال رواج داشت و هم اکنون در افراد جوان کمتر از ۳۰ سال نیز مشاهده می شود باید به دنبال راهکارهای مناسب بود.

 بيماري هاي قلبي عروقي اولین رتبه مرگ در دنيا را دربرمی گیرند و پيش بيني مي‌شود که همچنان در اين رتبه باقي بماند. طبق اعلام سازمان جهاني بهداشت در سال ۲۰۰۵، بيماري‌هاي قلبي – عروقي ۱۷٫۵ ميليون نفر قرباني داشته است كه ۳۰ درصد كل مرگ‌ها در دنيا را شامل مي‌شود و پيش بيني شده که اين رقم تا سال ۲۰۳۰ به ۲۳ ميليون نفر افزايش يابد.

   بررسي‌هاي انجام شده در سال ۸۳ و در ۲۹ استان ايران نشان مي‌دهد كه بيماري‌هاي قلبي – عروقي ۱۳۸هزار قرباني گرفته است؛ يعني حدود ۳۷۸ نفر در روز كه البته متوسط سن مرگ ناشي از اين بيماري‌ها حدود ۶۹ سال بوده است. بر اين اساس بررسي‌ها حاكي از آن است كه اولين علت مرگ در كشور در سال ۸۳ بیماری های قلبی – عروقی بوده است. آمار سال های اخیر در کشور نشان می دهد که ۳۳ تا ۳۸ درصد مرگ ها در کشور به علت بیماری های قلب و عروق رخ داده است ۸/۱ درصد مردان و ۲/۱ درصد زنان بالای ۳۰ سال در کشور دارای سابقه سکته قلبی هستند. همچنین ۱/۱۲ درصد افراد بالای ۳۰ سال در کشور دچار درد جلوی قلب و آنژین صدری هستند. با اعلام اینکه ۴۳ درصد مردان و ۳۸ درصد زنان کشور دارای اضافه وزن هستند، گفته می شود که اگر هر ایرانی بتواند روزانه ۳ گرم از ۱۰ گرم نمک مصرفی خود را کاهش دهد، میزان فشار خون تا ۵۰ درصد کاهش می یابد. در واقع احتمال بروز سکته قلبی در افرادی که فشار خون و دیابت دارند ۶ برابر افراد عادی است.

  به طور کلی، بیماری های قلبی – عروقی به عنوان چالش جهانی بزرگی مورد توجه قرار گرفته است به طوری که سازمان بهداشت جهانی تخمین زده در سال ۲۰۰۴، که  ۲/۱۲ درصد از مرگ و میرها در سراسر جهان به علت بیماری های ایسکمیک قلب بوده است. نتایج بررسی ها نشان میدهد بیماری قلبی – عروقی و عوامل ایجاد کننده  آن از شیوع بالایی در ایران برخوردار است و می بایست هرچه سریعتر با تدوین و اجرای برنامه ای جامع، در مسیر پیشگیری از بروز این بیماری ها گام برداشت، بدیهی است که درمان این بیماری هزینه بالایی به سیستم بهداشت و درمان کشور تحمیل میکند.

درمان ها

تعدادی توصیه در شیوه زندگی افرادی که سکته قلبی را تجربه کرده اند، پینشهاد می شود که شامل رژیم غذایی مدیترانه ای، تحرک و ورزش، ترک سیگار و کاهش وزن است. در هر حال جهت بهبود خونرسانی به عضله قلب، درمان های متفاوتی بسته به عارضه وجود دارد.

  • درمان های دارویی:

۱-رقیق کننده های خون: آسپرین و سایر رقیق کننده های خون با جلوگیری از تشکیل لخته، مانع انسداد عروق می شوند.

۲-داروهای مهارکننده ی بتا: این داروها به شل شدن عضله ی قلب کمک می کند، ضربان قلب را پایین می آورند و فشار خون را کاهش می دهند.

۳-داروهای بلوکه کننده کانال کلسیم: این داروها موجب گستردگی عروق خونی و در نتیجه افزایش جریان خون می شوند. همچنین مهارکننده های کانال کلسیم ضربان قلب را کاهش می دهند.

۴-مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE). این داروها به گشاد شدن عروق خونی و در نتیجه کاهش فشار خون کمک می کنند. اگر شما علاوه بر ایسکمی میوکارد به پرفشاری خون و یا دیابت نیز مبتلا هستید، ممکن است پزشکتان مهار کننده های ACE را برای شما تجویز کند.

۵-  داروهای کاهنده ی کلسترول خون. این داروها رسوباتی را که در عروق کرونر شما تجمع یافته اند را کاهش می دهند.

  • درمان جراحی (آنژیوگرافی) (PCI، عمل قلب باز (CABG)، فشارنده متناوب تقویت شده خارجی (
  • پیوند سلول های بنیادی

 

تعریف نارسایی قلبی:

مواد مغذی و اکسیژن از طریق جریان خون و به همراه پمپاژ قلب به تمام سلول های بدن ارسال می شود. در صورتیکه خون کافی به تمام سلول ها و بافت های بدن نرسد، فرد احساس خستگی، تنگی نفس و ناتوانی در زندگی روزمره را خواهد کرد و انجام فعالیت­ های روزانه­ نظیر راه رفتن، بالا رفتن از پله و ورزش­ های سبک برای وی به یک چالش بزرگ تبدیل خواهد شد.  قلب نارسا، خون را با قدرت کمتر به درون عروق پمپاژ کرده و در نتیجه خون با سرعت کمتری در بدن به گردش می آید. نتیجه این واقعه، افزایش فشار داخل حفرات قلب به دلیل تجمع خون در آنها و در نتیجه گشاد شدن بطن­ ها و ضخیم شدن جدار دهلیزها و  بطن ها می­ باشد. فرآیندهای جبرانی فوق برای مدت کوتاهی می­ توانند نیازهای بدن را تأمین کنند اما به تدریج عضله­ ی قلب ضعیف شده و کارایی آن کاهش می­ یابد. به دنبال عملکرد ضعیف قلب، تعادل آب و الکترولیت ها از جمله سدیم که توسط کلیه­ ها در بدن برقرار می شود به هم ریخته و مایعات در بدن محبوس  می گردد که نتیجه آن تورم اندام­ها و در موارد پیشرفته تورم عمومی  در بدن است. خون تجمع یافته در قلب به درون ریه ها پس زده شده و سبب بروز اختلال تنفسی ، کاهش حجم ریه ها و پلورال افیوژن  می گردد. از آن­جا که در این نوع نارسایی قلبی، احتقان ناشی از تجمع آب از علائم اصلی بیماری است، به آن نارسایی احتقانی قلب نیز می­گویند.

تقسیم بندی نارسایی قلب

کلاس

علائم بیماری

 

I (خفیف) هیچگونه محدویتی در فعالیت بدنی وجود ندارد و فعالیت معمولی باعث خستگی بیش از حد، تپش قلب، یا تنگی نفسی نمی‌گردد.
II (خفیف) محدودیت اندک در فعالیت بدنی. در حالت استراحت احساس ناراحتی وجود ندارد اما فعالیت‌های بدنی معمولی منجر به خستگی، تپش قلب، یا تنگی نفسی می‌شود.
III  (متوسط) محدودیت قابل توجه در فعالیت بدنی. در حالت استراحت احساس ناراحتی وجود ندارد اما فعالیت‌های کمتر از معمول هم باعث خستگی، تپش قلب، یا تنگی نفسی می‌شود.
IV (شدید) انجام هرگونه فعالیت بدنی با احساس ناراحتی همراه خواهد بود. علائم نارسایی قلبی در حال استراحت وجود دارد و انجام هرگونه فعالیت فیزیکی این احساس ناراحتی را بدتر می‌کند.

 

علائم شایع نارسایی قلبی:

لازم به ذکر است یک قلب طبیعی در ابتدای امر تلاش می کند تا مشکلات ناشی از نارسایی را جبران نماید تا علایم زیادی تظاهر ننمایند. این جبران به سه شکل صورت می گیرد:

۱-بزرگی خود قلب که منجر به ورود خون بیشتر به قلب می شود و در نتیجه پمپاژ خون بیشتر می شود.

۲- افزایش ضخامت فیبرهای عضلانی قلب، تا عضلات قلبی تقویت شده و با قدرت بیشتری پمپ می کنند و خون بیشتری را انتقال می دهند.

۳-افزایش ضربان قلب

با این جبران ذکر شده، قلب به طور موقت نارسایی ظرفیت خود را جبران می نماید که گاهی تا سالیان سال تظاهر بیماری زمان می برد. البته باد توجه داشت این جبران حدود مشخصی دارد و پس از مدتی علائم نارسایی ظاهر خواهند شد.

بعضی از بیماری های زمینه ای مانند پرکاری تیروئید و کم خونی شدید ممکن است نارسایی قلبی را تشدید نمایند. همانطور که اشاره شد به طور طبیعی در روند افزایش سن، قلب مقداری از ظرفیت پمپاژ خود را از دست می دهد.

تشخیص و درمان نارسایی قلبی:

برای تشخیص نارسایی قلبی، پزشکان می توانند از شرح کامل و تاریخچه بیمار به نحوه احسن استفاده نمایند و وجود علائمی نظیر خستگی و ضعف، تنگی نفس و ضربان نامناسب قلب کمک شایانی در جهت تشخیص بیماری به آنها می نماید. در ادامه چندین روش و ابزار متداول در تشخیص این نوع بیماری توضیح داده می شود.

  • بررسی های آزمایشگاهی مانند تست های بیوشیمی خون
  • اندازه گیری سطح BNP خون: در مراحل ابتدایی نارسایی قلبی، BNP در پاسخ به تغییرات فشار خون، از قلب ترشح می شود. سطوح BNP در نارسایی قلبی نسبت به سطوح طبیعی بالاتر است.
  • رادیوگرافی قفسه سینه: در رادیوگرافی ساده سایز قلب، وجود مایع در پریکارد و پلوران افیوژن بررسی می شود.
  • الکتروکاردیوگرافی (نوار قلب): فعالیت الکتریکی قلب در کاردیوگرام ثبت می شود.
  • کسر تخلیه ای: حرکت قلب را با استفاده از امواج فراصوت می توان با اکوکاردیوگرافی بررسی نمود. همچنین کسری از خون که با هر انقباض از بطن ها خارج می شود، نیز با کمک این دستگاه اندازه گیری می شود. در اختلال سیستولیک (انقباضی) قلب، کسر تخلیه ای کاهش می یابد.
  • کاتتریزاسیون قلبی: در این روش کاتتر از داخل عروق وارده شده و به قلب می رسد. ماده ی حاجب توسط کاتتر تزریق شده و به این ترتیب فعالیت قلبی و همچنین ساختار عروق کرونر مشاهده می شود.

 

درمان نارسایی قلبی

اولین قدم در درمان نارسایی قلب پایش دقیق داروها، تغییر سبک زندگی و شرایط بیمار است. اصلی ترین هدف درمان، جلوگیری از پیشرفت بیماری است، به این ترتیب نیاز به بستری بیمارستانی و همچنین مرگ و میر کاهش یافته و کیفیت زندگی بیماران افزایش می یابد.

مرحله ی A : این مرحله شامل بیمارانی می شود که ریسک بالایی برای ابتلا به نارسایی قلب دارند. فشار خون بالا، دیابت، بیماری عروق کرونر، سندورم متابولیک، سابقه ی دریافت داروهای کاردیوکسیک، سابقه ی مصرف الکل، سابقه ی تب رماتیسمی و سابقه خانوادگی کاردیومیوپاتی عواملی هستند که در این بیماران خطر ابتلا را افزایش می دهند.

درمان مرحله ی A :

ورزش منظم، ترک سیگار، الکل و سوء مصرف مواد، کنترل سطوح چربی و کلسترول خون، تجویز بلوم کننده های گیرنده ی آنژیوتانسین یا مهارکننده ی آنزیم مبدل آنژیوتانسین به آنژیوتانسین در موارد افزایش فشار خون، دیابت یا بیماری کرونر می توانند خطر ابتلا به نارسایی قلبی را کاهش دهند. در صورت سابقه ی حمله ی قلبی، بتابلوکر تجویز می شود.

مرحله ی B : در بررسی های انجام شده، این دسته از بیماران، اختلال عملکرد سیستولیک قلب را دارند ولی در شرح حال آنها سابقه ی قلبی وجود ندارد. سابقه ی حمله ی قلبی، اختلال دریچه ای و کاردیومیوپاتی اختلالات شایع این گروه است. در اکوکاردیوگرافی، کسر تخلیه ای این بیماران زیر ۴۰% است.

درمان مرحله ی B : تمامی درمان های مرحله ی A در این مرحله نیز به کار می رود. تمامی بیماران مرحله ی B ، ملزم به مصرف یکی از داروهای مهارکننده ی آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا بلوک کننده ی گیرنده ی آنژیوتانسین هستند. در بیمارانی که سابقه ی حمله قلبی دارند، بتابلوکرها و مهارکننده های آلدوسترون نیز تجویز می شوند. گاهی برای ترمیم عروق کرونر و اختلال دریچه ای نیاز به جراحی وجود دارد.

مرحله ی C : این مرحله شامل بیمارانی می شود که علائم نارسایی قلبی را تجربه کرده اند یا در حال حاضر علامت دارند. تنگی نفس، خستگی و ناتوانی در انجام فعالیت های ورزشی علائم این بیماری است.

درمان مرحله ی C : تمامی درمان های مرحله ی A و B در این مرحله نیز به کار می رود. در صورت پایدار ماندن علائم دیگوکسین و دیورتیک ها نیز تجویز می شوند. در مواردی که علی رغم دریافت تمامی درمان های فوق، بیمار همچنان علامت دار است، مهارکننده ی آلدوسترون کمک کننده است. محدودیت دریافت نمک و مایعات همین طور پایش وزن ضروری است. روش های مورد استفاده ی دیگر، تنظیم مجدد قلبی توسط ضربان ساز و کاشت دفیبریلاتور قلبی است.

مرحله ی D : بیمارانی که از نارسایی قلبی سیستولیک رنج می برند و علی رغم دریافت درمان های مطلوب، علائم پیشرفته دارند.

درمان مرحله ی D : تمامی درمان های مرحله ی A و B و C در این مرحله نیز به کار می روند. اما سایر اقدامات بر اساس شرایط بیمار، تعریف می شود. اقداماتی نظیر پیوند قلبی، درمان های جراحی، درمان های تحقیقاتی، دریافت مداوم داروهای اینوتروپ و در نهایت اقدامات پایانی حیاتی در بیماران مختلف به کار می رود.

محصول منیوسل