دی ۱۷, ۱۳۹۶

در حال اجرا

چین و چروک و اسکار آکنه

جوانسازی و بازسازی پوستی که در اثر افزایش سن و یا اسکار آکنه آسیب دیده، همواره چالشی پیش روی پزشکان متخصص زیبایی بوده است. اسکار آکنه یک بیماری پوستی شایع است که در ۹۵% بیماران مبتلا به آکنه اتفاق می افتد. علیرغم درمانهای استاندارد ۳۰% از بیماران مبتلا به آکنه دچار اسکار قابل توجه و پایدار با عوارض فیزیولوژیک و اجتماعی می شوند.

با توجه به اینکه درمان و بازسازی پوست مورد توجه پزشکان و مورد تقاضای جامعه است در این خصوص روش های درمانی مختلفی ارائه شده است. از این روش ها می توان به پرکننده های پوستی گوناگون از جمله فیلرهای شیمیایی، چربی اتولوگ، کلاژن گاوی و کلاژن انسانی اتولوگ، هیالورونیک اسید اشاره کرد که جهت درمان چین و چروک یا اسکار آکنه در طی دهه های گذشته مورد استفاده قرار گرفته اند. تزریق موضعی توکسین بوتولونیوم داخل خطوط صورت نیز روش دیگر درمان چین و چروک با اثرموقت است. محدودیت های روشهای رایج درمان از جمله هزینه بالا، اثرموقت، عوارض جانبی کوتاه مدت و درازمدت مانند ادم، اریتم، خارش، افزایش حساسیت، عدم تقارن بافتی و نکروز لزوم ابداع روشهای جدید درمانی با ماندگاری بیشتر، عوارض جانبی کمتر و هزینه کمتر را نشان می دهند.

در سال های اخیر، جایگزین کردن فیبروبلاست های آسیب دیده با فیبروبلاست های اتولوگ یا آلوژن مورد توجه قرار گرفته است. از این رو، پژوهشگاه رویان مطالعاتی را راجع به تزریق سلول های فیبروبلاست جدا شده از پوست خود بیمار در نواحی دچار چین و چروک و اسکار ناشی از آکنه به عنوان یک روش ایمن و کارآمد آغاز کرده است.

مراحل درمانی:

در این روش در مرحله نخست بیمار توسط پزشک متخصص معاینه می شود اگر علائم اسکار و آکنه مورد تایید قرار گرفت، بررسی های بعدی روی بیمار انجام می شود. سلول های فیبروبلاست از قطعه کوچکی از پوست پشت گوش بیمار استخراج شده و در محیط کشت اختصاصی تکثیر می شوند. مدت زمان لازم برای تکثیر سلولها حدود ۶ هفته می باشد. سپس سلول های تکثیر شده مجددا به محل فرورفتگی پوست مانند چین و چروک ها یا بخش های آسیب دیده در اثر زخم یا آکنه در سه نوبت تزریق می شوند. فیبروبلاست در محل تزریق شروع به تولید کلاژن کرده و محل فرورفتگی یا نقص پوستی را پر می کند. قابلیت بیان کلاژن در سلول های فیبروبلاست با بررسی های میکروسکوپی اثبات شده است.

سلول درمانی با استفاده از سلول های فیبروبلاست:

سلول های بنیادی پوست از جمله سلول های تک توان (unipotent) است که شامل سلول های فیبروبلاست، ملانوسیت و کراتینوسیت می باشد. سلولهای فیبروبلاست داربست بافت پیوندی را تشکیل می دهند که از ماتریکس خارج سلولی و کلاژن در بافت های حیوانی تشکیل شده و این سلول ها شایع ترین نوع سلول در بافت همبندند که به دلیل ترشح کلاژن، سایتوکاین و ماده خارج سلولی نقش موثری در برطرف کردن چین و چروک و جوش های ناشی از آکنه و همچنین ترمیم بخش های آسیب دیده پوست ایفا می کند.

مطالعه ۱

این مطالعه به بررسی عوارض و اثربخشی پیوند سلول های فیبروبلاست در بیماران مبتلا به چین و چروک و اسکار آکنه پرداخته است.

انتخاب بیمار

دراين مطالعه۷۶ بیمار که برای اصلاح چین و چروک یا اسکار آکنه به مرکز سلول درمانی رویان مراجعه نمودند، مورد ارزیابی قرار گرفتند و ۵۷ بيمار بر اساس معیارهای ورود و خروج جهت مطالعه انتخاب شدند.

معیارهای ورود

  1. افراد بالای ۱۵ سال و حداکثر ۶۵ ساله
  2. ضایعات چین و چروک با شدت ۷-۳
  3. ضایعات آکنه اسکار با شدت ۷-۳
  4. در طول انجام مطالعه از سایر روش های پر کننده یا لیفتینگ استفاده نکنند
  1. تست های ویروسی بیماری های هپاتیت و ایدز در این بیماران منفی باشد ( Hbs Ag & Ab, HCVAb, HIV Ab)

 

معیارهای خروج

  1. مصرف داروهای خانواده رتینوئید حداقل در ۶ ماه گذشته
  2. بارداری یا شیردهی
  3. .استفاده از لیزردرمانی پرتوان پوست در ۶ ماه گذشته
  4. تزریق فیلر دائمی
  5. تزریق فیلر موقتی در ۶ ماه گذشته
  6. وجود سابقه ابتلا به سرطان یا سایر بیماری های مزمن سیستمیک
  7. وجود سابقه شیمی درمانی
  8. وجود سابقه مزوتراپی یا جراحی پلاستیک
  9. وجود عفونت فعال در محل تزریق
  10. وجود سابقه مزوتراپی یا جراحی پلاستیک
  11. وجود عفونت فعال در محل تزریق
  12. وجود سابقه پیوند عضو یا سلول درمانی در گذشته
  13. ابتلا به عفونت های فعال ویروسی

 

شرح مطالعه

در این مطالعه، برای پنجاه و هفت بیمار (۳۷ بیمار چین و چروک، ۲۰ بیمار اسکار آکنه) و مجموعا ۱۶۸ ناحیه درمان (۱۳۲ مورد چین و چروک، ۳۶ مورد اسکار آکنه) پیوند فیبروبلاست اتولوگ انجام شد.

جهت تهیه نمونه پوست برای جداسازی سلول های فیبروبلاست، از پشت گوش بیمار به وسیله یک بیستوری نمونه ای به طول ۱۰- ۸ و عرض ۳- ۲ میلی متر و با ضخامت کامل سوزن (Full Thickness) تهیه می شود. نمونه پوست به اتاق تمیز ارسال شده و سلول های فیبروبلاست به روش هضم آنزیمی تحت شرایط استاندارد cGMP جداسازی و به شکل سوسپانسیون سلولی برای تزریق آماده شدند.

سوسپانسیون سلولی با تعداد ۲۰ میلیون سلول در حجم ۲ میلی لیتر به صورت داخل درمال در فرورفتگی های نازولبیال یا چین وچروک اطراف چشم یا پیشانی تزریق می شود. در خطوط بین ابروها یا ناحیه گلابلا ۱۰ میلیون سلول فیبروبلاست در حجم ۱ میلی لیتر تزریق می شود.

 تزریق سلول در ۳ نوبت به فواصل زمانی ۲ ماه انجام شد. پس از آخرین تزریق بیماران در  ماههای ۲، ۶، ۱۲ و ۲۴ پس از تزریق سوم از نظر میزان اثربخشی درمان پیگیری می شوند. سنجش میزان بهبود در هر ناحیه تزریق از نظر پزشک بر اساس معیار ۷ تایی و از نظر بیمار بر اساس معیار ۱۰ تایی انجام می شود.

نتیجه گیری مطالعات

     میزان پاسخ دهی بیماران به تزریق فیبروبلاست از نظر پزشک و میزان رضایتمندی بیماران از نتیجه تزریق ۶ ماه پس از تزریق سوم، به ترتیب بر اساس معیار امتیازدهی ۰- ۷ و ۰- ۱۰ مورد ارزیابی قرار گرفت.

     بیمارانی که طبق ارزیابی پزشک معالج، حداقل در یک سایت از ۴ سایت تزریق در بیماران با ضایعه چین و چروک و در سایت گونه بیماران با ضایعه اسکار آکنه، ۲ درجه بهبودی داشتند به عنوان پاسخ به درمان ارزیابی شدند.

جدول ۱- میزان پاسخ به درمان ۶ ماه پس از تزریق سوم

نوع ارزیابی گروه چین و چروک(n=37)
گلابلا پری اربیتال نازولبیال پیشانی کل نواحی
 (n=35) (n=35) (n=28)  (n=34) (n=132)
میزان پاسخ به درمان ۲(۱٫۴-۲٫۴ ) ۲(۱٫۶-۲٫۵) ۲(۱٫۴-۲٫۴ ) ۱٫۷(۱٫۴-۲٫۱) ۲(۱٫۵-۲٫۳)
تعداد موارد با دو درجه بهبودی ۱۷(۴۸٫۶) ۲۱(۶۰)  ۱۸(۶۴٫۳)  ۱۸(۵۲٫۹) ۷۴(۵۶٫۱)
تعداد موارد با حداقل یک درجه بهبودی  ۳۲(۹۱٫۴)  ۳۲(۹۱٫۴) ۲۵(۸۹٫۳)  ۳۱(۹۱٫۲)  ۱۲۰(۹۰٫۱)
خودارزیابی +۱ و +۲  ۲۷(۷۷٫۱)  ۲۵(۷۱٫۴) ۲۰(۷۱٫۴) ۲۱(۶۱٫۸) ۹۳(۷۰٫۵)


جدول
۲– میزان پاسخ به درمان ۶ ماه پس از تزریق سوم

نوع ارزیابی گروه چین و چروک (n=37)
پیشانی تمپورال گونه کل نواحی
 (n=9) (n=7) (n=20) (n=36)
میزان پاسخ به درمان ۱٫۴(۰٫۶-۲٫۳) ۲(۰٫۷-۳٫۳) ۲٫۲(۱٫۶-۲٫۹) ۲(۱٫۲-۲٫۸)
تعداد موارد با دو درجه بهبودی ۴(۴۴٫۴) ۴(۵۷٫۱) ۱۵(۷۵) ۲۳(۶۳٫۹)
تعداد موارد با حداقل یک درجه بهبودی ۷ (۷۷٫۸) ۶(۸۵٫۷) ۱۸(۹۰) ۳۱(۸۶٫۱)
خودارزیابی +۱ و +۲ ۹(۱۰۰) ۶(۸۵٫۷) ۱۵(۷۵) ۳۰(۸۳٫۳)

 

  1. a) پیگیری ۳۶ ماههکلیه سایتهای درمان شده در مبتلایان به چین و چروک (b پیگیری ۳۶ ماههدر مبتلایان به چین و چروک به تفکیک سایت c) پیگیری ۲۴ ماهه کلیه سایتهای درمان شده در مبتلایان به اسکار آکنه d) پیگیری ۲۴ ماهه در مبتلایان به اسکار آکنه به تفکیک سایت

(Error bars: mean+/-SE)

شکل۲٫ اسکار آکنه و چین و چروک صورت قبل و پس از پیوند فیبروبلاستهای کشت داده شده.

سلول درمانی در بیماریهای پوستی و زیبایی

پوست اپیدرم مانند بسیاری از اپیتلیوم های دیگر به دلیل حضور سلول های بنیادی بالغ، سلول های جدید را جایگزین سلول های آسیب دیده یا مرده می کنند، این امر در سراسر حیات حیوانات تکرار می شود. بر این اساس، پس از ایجاد زخم یا هرگونه آسیب محدودی، پوست قادر است تا حدودی به بازسازی بخش های آسیب دیده بپردازد. با این حال، هنگامی که آسیب دیدگی بیش از حد گسترده باشد مانند سوختگی حاد، برخی از بیماری های ژنتیکی، بیماری های لک و پیس (ویتیلیگو)، پسوریازیس، اسکلرودرمی، زخم مزمن و زخم دیابتی دیگر امکان ترمیم توسط پوست و بدون مداخلات پزشکی امکان پذیر نمی باشد.

بیماری ویتیلیگو (برص یا لک و پیس) با اختلال در رنگدانه پوست (از بین بردن ملانوسیت) تظاهر می کند، در این بیماری سلول های پوست توانایی تولید ملانین را از دست داده و لکه های سفید رنگی را ایجاد می کند که به دلیل اختلاف فاحش رنگ در بخش های در معرض دید برای بیماران با ایجاد افسردگی، کاهش اعتماد به نفس و حتی طرد اجتماعی، استرس شدیدی را در بیماران سبب می شود.

درمانهای مختلفی که جهت درمان بیماری ویتیلیگو وجود دارند شامل کورتون موضعی و سیستمیک، مهارکننده های کلسی نورین، نوردرمانی و لیزردرمانی و پیوند فولیکول پوست و مو است که هیچ یک از آنها سبب درمان قطعی نمی شوند. مقاومت برخی بیماران به درمانهای رایج و عوارض جانبی برخی از این روشهای درمانی، لزوم یافتن روشهای موثرتر و ایمن تر را روشن می سازد. سلول درمانی به عنوان یک روش جدید درمان ویتیلیگو برای اولین بار در سال ۱۹۸۷ با پیوند ملانوسیتهای کشت شده بر روی ضایعات ویتیلیگو معرفی شد. در سال ۱۹۹۲، برای اولین بار از سوسپانسیون سلولی اپیدرمال کشت نشده برای رپیگمانتاسیون ضایعات ویتیلیگو استفاده شد. پس از آن، مطالعات بسیاری ایمنی و اثربخشی نسبی پیوند سوسپانسیون سلولی اپیدرمال کشت نشده دردرمان بیماران مبتلا به ویتیلیگو را نشان دادند. در این مطالعات، از روشهای مختلفی جهت آماده سازی ناحیه گیرنده پیوند سلول استفاده شده است که عبارتند از درم ابریژنف ابلیشن با لیزر CO2، و یا ایجاد تاول روی پوست ناحیه گیرنده با استفاده از فشار منفی و تزریق سوسپانسیون سلولی به داخل تاولها. درد، هایپوپیگمانتاسیون، اسکار، واکنش آلرژیک به پانسمان مورد استفاده و عفونت ناحیه گیرنده از عوارض جانبی گزارش شده پیوند سلول در این مطالعات بوده اند. از آنجایی که تاثیر روش هایی همچون بوتاکس یا پر کننده ها کوتاه مدت است و نیاز به تزریق مجدد دارد این فرایند در طولانی مدت سبب صرف وقت و هزینه بیشتر برای افراد خواهد شد، در نتیجه سلول درمانی روش درمانی مطلوب تری خواهد بود. در درمان مبتنی بر سلول درمانی پیوند سلول های فیبروبلاست موجب ترشح کلاژن و برخی سایتوکاین ها در محل عارضه گردیده که اثر بهتر و ماندگارتری را بهمراه صرفه جویی در وقت و زمان دربرخواهد داشت.

از این رو، در پژوهشگاه رویان، پیوند سوسپانسیون سلولی اپیدرمال با استفاده از تزریق اینترااپیدرمال انجام می شود که مزایای آن نسبت به سایر روشهای ذکرشده شامل هزینه کمتر، عوارض جانبی کمتر در ناحیه گیرنده پیوند، قابل تحمل تر بودن فرآیند پیوند برای بیماران و سهولت بیشتر انجام آن روی سطوح خمیده بدن مثل مفاصل و اجزای صورت می شوند.

مراحل درمانی:

در این روش، در اولین گام بیمار توسط پزشک متخصص مورد معاینه قرار می گیرد، چنانچه علائم ویتیلیگو مورد تایید باشد، بررسی های بعدی بر روی بیمار صورت می گیرد. این محصول با جداسازی یک نمونه پوست بیمار از ناحیه نشیمنگاه تولید می شود که حاوی سلول های کراتینوسیت و ملانوسیت مشتق از لایه اپیدرم پوست است. سلول های ملانوسیت مسئول تولید رنگ دانه و سلول های کراتینوسیت مسئول انتقال رنگدانه به پوست بیماران هستند که در نواحی دچار ویتیلیگو تزریق می شود.

سلول درمانی توسط سلول های ملانوسیت و کراتینوسیت:

سلول های بنیادی پوست سلولهایی تک توان هستند، شامل سلول های فیبروبلاست، ملانوسیت و کراتینوسیت می باشد. در این نوع درمان، سلول های ملانوسیت مسئول تولید رنگ دانه و سلول های کراتینوسیت مسئول انتقال رنگدانه به پوست بیماران در ناحیه دچار عارضه می باشندای فیبروبلاست از قطعه کوچکی از پوست پشت گوش بیمار استخراج شده و در محیط کشت اختصاصی تکثیر می شوند. مدت زمان لازم برای تکثیر سلولها حدود ۶ هفته می باشد. سپس سلول های تکثیر شده مجددا به محل فرورفتگی پوست مانند چین و چروک ها یا بخش های آسیب دیده در اثر زخم یا آکنه در سه نوبت تزریق می شوند. فیبروبلاست در محل تزریق شروع به تولید کلاژن کرده و محل فرورفتگی یا نقص پوستی را پر می کند. قابلیت بیان کلاژن در سلول های فیبروبلاست با بررسی های میکروسکوپی اثبات شده است.

 

کارآزمایی بالینی پیوند سلول های ملانوسیت در بیماری ویتیلیگو:

در این مطالعه بی خطر بودن و اثربخشی پیوند سلول های ملانوسیت-کراتینوسیت جدا شده از پوست خود بیمار در بیماران مبتلا به ویتیلیگو مورد بررسی قرار گرفت.

انتخاب بیماران

در این مطالعه از بین بیماران مبتلا به ویتیلیگو که به پژوهشگاه رویان مراجعه کرده بودند بر اساس معیارهای ورود و خروج که در ادامه ذکر خواهند گردید تعداد ۳۰۰ بیمار (۱۸۹ زن و ۱۱۱ مرد) در بین سال های ۱۳۸۸ تا ۱۳۹۳ وارد مطالعه شدند که جهت ورود به مطالعه توضیحات کافی به ایشان داده شده و رضایتنامه آگاهانه از ایشان اخذ گردید.

معیارهای ورود

  • سن بالای ۱۲ سال
  • بيماري حداقل به مدت یک سال ثابت باقيمانده باشد. ( يعني ثابت ماندن تعداد و اندازه ضايعات)
  • بيمار حداقل طي ۶ ماه گذشته داروي تضعیف‌کننده سيستم ايمني و سيتوتوكسيك دريافت نكرده باشد.
  • در صورت درمان قبلي باUV يا ليزر حداقل ۶ ماه از آخرين جلسه آن، گذشته باشد.
  • عدم بارداری و شیردهی
  • عدم وجود سابقه بيماري زمينه‌اي با تمايل به ايجاد كلوئيد
  • عدم وجود عفونت فعال در محل تزریق یا محل گیرنده
  • عدم وجود عفونت فعال هپاتیت یا ایدز

 

معیارهای خروج

  • شواهدی از عفونت و یا التهاب شدید وجود داشته باشد.
  • شیردهی و بارداری
  • بیماران با سابقه استفاده از داروهای ایمنوساپرسیو یا سایتوتوکسیک
  • لیزردرمانی و یا نور درمانی در طی ۶ ماه قبل از ورود به مطالعه
  • بیمار مبتلا به بیماری های ویروسی نظیر هپاتیت یا ایدز باشد.
  • بیمار رضایت به شرکت در مطالعه نداشته باشد.

 

شرح مطالعه

جهت تهیه نمونه پوستی با ضخامت نسبی از یک ناحیه عاری از ویتیلیگو از ناحیه باسن، تحت بی حسی موضعی، به روش Partial thickness بیوپسی انجام شد. مساحت قابل برداشت برای نمونه گیری تقریبا یک دهم منطقه درگیر درنظر گرفته شده برای تزریق سلول بود.

سلول های ملانوسیت-کراتینوسیت از نمونه پوست به دست آمده در اتاق تمیز با روش های آنزیمی جداسازی و تخلیص شده و در نهایت سوسپانسیون سلولی آماده شده و به روش تزریق داخل اپیدرم در مناطق دپیگمانته تزریق شد.

پردنیزولون خوراکی تا ۸ هفته و لوسیون موضعی حاوی استروئید با توان پایین تا ۲ هفته پس از تزریق سلول برای بیماران تجویز شد.

بیماران برای مدت ۶ تا ۳۰ ماه پیگیری شدند. ویزیتهای پیگیری در زمانهای ۳، ۶، ۹، ۱۲، ۱۸ و ۲۴ ماه پس از پیوند سلول انجام می گرفت. در هر ویزیت میزان رپیگمانتاسیون توسط یک متخصص پوست و همچنین توسط بیماران بر اساس یک سیستم امتیازدهی مورد ارزیابی قرار گرفت. در این سیستم نمره های ۰،I، II، III، وIV به ترتیب به میزان رپیگمانتاسیون ۰%، ۱-۲۵%، ۲۵-۴۹%، ۵۰-۷۴%، و ۷۵-۱۰۰% تعلق می گرفت.

میزان پاسخ

میزان پیگمانتاسیون

عدم پاسخ پیگمانتاسیون مجدد کمتر از ۲۵%
بهبودی خفیف (mild) پیگمانتاسیون مجدد ۵۰-۲۶%
پاسخ متوسط (moderate) پیگمانتاسیون مجدد ۷۵-۵۱%
بهبود قابل توجه (marked) پیگمانتاسیون مجدد بیش از ۷۵%

نتایج مطالعه به شرح ذیل می باشند:

این مطالعه شامل ۳۰۰ بیمار مبتلا به ویتیلیگوی پایدار (۱۸۹ زن و ۱۱۱ مرد) بود که تحت سلول درمانی مورد مطالعه قرار گرفتند. از ۱۰۶۶ لکه تحت درمان بیشتر آنها در ناحیه صورت و گردن قرار داشتند و کمترین لکه های درمان شده در اندام تحتانی و فوقانی قرار داشتند. تزریق داخل اپیدرم سوسپانسیون سلولی ملانوسیت-کراتینوسیت فاقد هرگونه عوارض جانبی بوده است. یک روند افزایشی در میانگین درجه رپیگمانتاسیون بر اساس نظر پزشک و بیمارتا پایان ۳۰ ماه پس از تزریق سلول مشاهده می شود که این روند افزایش تا ۹ ماه معنی دار بوده است. بالاترین میانگین درجه رپیگمانتاسیون گزارش شده توسط پزشک و بیمار به ترتیب ۲٫۶۰ و ۲٫۴۶ بوده است که هردو در زمان ۳۰ ماه پس از پیوند به دست آمده اند. به طور کلی در کل دوره پیگیری بیماران، ۸۳% بیماران درمان شده (n=249) بیش از ۲۵% رپیگمانتاسیون در حداقل یکی از لکه های درمان شده را داشته اند. بیش از ۵۰% بیماران از روش فوق رضایت داشتند.  پاسخ درمانی mild در ۳۶ درصد، پاسخ درمانی moderate در ۱۸ درصد و پاسخ درمانی marked در ۲۷ درصد بیماران مشاهده شد. پاسخ درمانی روی صورت (۴/۷۵ % بیماران) بهتر از سایر قسمت‌ها بوده است.

تصاویر بالا نشان دهنده ی لکه های ویتیلیگو درمان شده قبل از پیوند سلول (تصویر سمت چپ) و بعد از پیوند سلول (تصویر سمت راست) که به ترتیب در صورت، شکم، آرنج و زانو می باشند نشان می دهد.